ازکارافتادگی یکی از مهم‌ترین حمایت‌های بیمه تامین اجتماعی است که برای افرادی که به دلیل بیماری یا حادثه، توانایی کار کردن را از دست داده‌اند، در نظر گرفته شده است. بر اساس قوانین تأمین اجتماعی، این وضعیت می‌تواند به دو شکل ازکارافتادگی کلی و ازکارافتادگی جزئی تعریف شود که هرکدام شرایط خاص خود را دارند.
برای اینکه فرد بتواند از این حمایت بهره‌مند شود، لازم است شرایط خاصی را داشته باشد که شامل میزان کاهش قدرت کار، تشخیص کمیسیون‌های پزشکی و ارائه مدارک معتبر است. در این مقاله، مفهوم ازکارافتادگی و انواع آن را بررسی کرده‌ایم، سپس به شرایط دریافت این مزایا پرداخته‌ایم و در نهایت مدارک مورد نیاز برای تایید ازکارافتادگی را معرفی کرده‌ایم. هدف این مطلب، آگاهی‌بخشی به بیمه‌شدگان درباره حقوق خود و نحوه بهره‌مندی از حمایت‌های تأمین اجتماعی در صورت بروز ازکارافتادگی است.
مفهوم ازکارافتادگی در بیمه تامین اجتماعی
در بیمه تامین اجتماعی ایران، ازکارافتادگی به شرایطی اطلاق می‌شود که فرد به دلیل بیماری یا حادثه، توانایی انجام کار خود را به‌طور کامل یا جزئی از دست می‌دهد. تشخیص این وضعیت بر عهده کمیسیون‌های پزشکی تخصصی است که با بررسی وضعیت سلامت بیمه‌شده، درصد ازکارافتادگی را تعیین می‌کنند.
انواع ازکارافتادگی در بیمه تامین اجتماعی
بیماری‌ها و شرایط منجر به ازکارافتادگی: بیماری‌ها و شرایط متعددی می‌توانند منجر به ازکارافتادگی شوند. برخی از این موارد عبارت‌اند از:
بیماری‌های داخلی:
منو پلژی، منو پاریزی، فلج عصب، مشکلات ناحیه فمورال و سیاتیک، پاراپارزی، همی پارزی، پارکینسون، آلزایمر و دمانس، توده های ضعیف و قوی، پلی نوروپاتی، تشنج و تومورهای خوش خیم نخاع
بیماری‌های جراحی اعصاب:
شامل آسیب‌های شدید مغزی و نخاعی. دیسک‌های کمر، تنگی کانال نخاع، دفورمیتی و بی ثباتی ستون فقرات، کیفوز، شکستگی ستون فقرات، سندروم دم اسبی و هیدروسفالی
بیماری‌های چشم:
کاهش بینایی با درصد های مختلف، بیماری آرپی، تخلیه چشم، گلوکوم، آتروفی عصب اپتیک، پنوماتیک و آسیب قرنیه
بیماری‌های قلبی:
سکته قلبی بیماری‌های مربوط به عروق کرونر، تعویض دریچه‌های قلب، عملکرد غیرطبیعی و اختلال قلب، آمبولی قلبی و آریتمی‌های مختلف
بیماری‌های ارتوپدی:
قطع انگشتان قطعی دست از مفصل مچ و یا از مفصل بازو و قطعی پا از مفصل مچ، انگشتان و از مفصل زانو، آرتروز و تعویض مفصل هیپ محدودیت حرکتی زانو و محدودیت حرکتی مفصل های مختلف و شکستگی لگن و آن کلیوز و یا فیوژن قسمت های مختلف استخوانی
بیماری‌های خونی:
هموفیلی، تالاسمی، کم خونی های مختلف، پیوندهای استخوان چه موفقیت آمیز باشد و چه موفقیت آمیز نباشد و مشکلات گلبول های قرمز و گلبول های سفید
بیماری‌های کلیوی:
پارانشیم کلیوی، مشکلات ناشی از از دیالیز، اکستروفی مثانه، بی اختیاری کامل ادرار
بیماری‌های داخلی:
واریس مری، آشالازی، کولیت اولسروز شدید، بیماری‌هایی که به‌علت آن باید پیوند کبد انجام داد و همچنین پیوند کبد به‌تنهایی
بیماری‌های اعصاب و روان:
اختلال دوقطبی، افسردگی شدید و حاد با داشتن بستری بیمارستانی، اسکیزوفرنی، اختلال شخصیت، پی تی اس دی، عقب ماندگی ذهنی، اوتیسم و اختلالات ذهنی کودکی یا پی دی دی
بیماری‌های گوش و حلق و بینی:
کاهش شنوایی دو طرفه و کرولالی توامان و غیر قابل اصلاح
بیماری‌های آنکولوژی:
انواع سرطان‌ها که منتهی به متاستاز به سایر قسمت‌‌های بدن شده باشد، لوسمی، CML و بدخیمی‌های دستگاه ادراری
بیماری‌های پوستی:
آرتریت روماتوئید، اسکلرودرمی، سندروم شوگرن، لوپوس، واسکولیت، پسوریازیس، سندرم‌های التهابی
بیماری‌های عفونی:
جذام، سل و سندروم نقص ایمنی
شرایط دریافت ازکارافتادگی در بیمه تامین اجتماعی
داشتن این بیماری‌ها به تنهایی کافی نیست. به طور کلی، فرد باید کاهش قابل‌توجهی در توانایی انجام کار داشته باشد، به‌طوری‌که نتواند درآمد قبلی خود را مجدداً کسب کند.
نحوه تشخیص ازکارافتادگی
بر اساس ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، تشخیص ازکارافتادگی به عهده کمیسیون‌های پزشکی است که در ماده ۹۱ این قانون به آن‌ها اشاره شده است. این کمیسیون‌ها وضعیت سلامت فرد را بررسی کرده و بر اساس میزان کاهش توانایی کار، یکی از این سه حالت را تعیین می‌کنند:
1. ازکارافتادگی کلی:
اگر کاهش قدرت کار ۶۶ درصد یا بیشتر باشد، فرد ازکارافتاده کلی محسوب می‌شود و مشمول دریافت مستمری ازکارافتادگی خواهد بود.
2. ازکارافتادگی جزئی:
اگر کاهش قدرت کار بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد و این کاهش ناشی از حادثه شغلی باشد، فرد از کارافتاده جزئی شناخته می‌شود.
3. غرامت نقص عضو:
در مواردی که کاهش قدرت کار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد و علت آن حادثه ناشی از کار باشد، فرد مشمول دریافت غرامت مقطوع نقص عضو خواهد شد.
تشکیل کمیسیون‌های پزشکی
بر اساس ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی، تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه‌شدگان بر عهده کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر است. این کمیسیون‌ها طبق آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی تأمین اجتماعی تشکیل می‌شوند و رأی نهایی آن‌ها مبنای پرداخت مستمری و سایر مزایای بیمه‌ای خواهد بود.
چنانچه در منطقه محل سکونت بیمه‌شده امکان تشکیل کمیسیون پزشکی وجود نداشته باشد، سازمان تامین اجتماعی موظف است وی را به نزدیک‌ترین کمیسیون پزشکی در سایر شهرستان‌ها معرفی کند.
مستندات لازم برای بررسی درخواست
یکی دیگر از شرایط ضروری برای دریافت مستمری ازکارافتادگی، ارائه مدارک پزشکی مرتبط با بیماری یا حادثه‌ای است که موجب کاهش توانایی کار شده است. این موضوع در بخش‌های بعدی مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
مدارک مورد نیاز برای دریافت ازکارافتادگی در بیمه تامین اجتماعی
برای بهره‌مندی از مزایای از کارافتادگی در بیمه تامین اجتماعی، بیمه‌شدگان باید مدارک مشخصی را ارائه دهند. این مدارک به منظور بررسی وضعیت فرد و تأیید ازکارافتادگی توسط کمیسیون‌های پزشکی مورد نیاز هستند. در ادامه، فهرست این اسناد ارائه شده است:
۱. پرونده پزشکی کامل بیمه‌شده
- تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی
- نظرات پزشکان معالج
- سوابق بیماری شامل تاریخ شروع، تشخیص فعلی و درمان‌های انجام‌شده
- نتیجه نهایی درمان و نظر پزشک درباره وضعیت بیماری
۲. گواهی پزشک معالج
- تأیید غیرقابل‌درمان بودن بیماری پس از طی مراحل درمان و توان‌بخشی
۳. رای کمیسیون پزشکی
- مستندات مربوط به کمیسیون‌های پزشکی که مطابق ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی صادر شده باشد.
۴. مدارک هویتی فرد متقاضی
- شناسنامه
- کارت ملی
- عکس جدید
۵. مدارک مربوط به بیمه تامین اجتماعی
- مدارک ثبت‌نام و سابقه بیمه‌ای
- مستندات پرداخت حق بیمه
نکات مهم در ارائه مدارک
رأی کمیسیون پزشکی مبنای قانونی برای تعیین وضعیت ازکارافتادگی و پرداخت مستمری است، بنابراین لازم است مدارک به دقت تهیه و نگهداری شوند. توصیه می‌شود متقاضیان پیش از مراجعه، تمامی اسناد مورد نیاز را بررسی کرده و از تکمیل بودن آن‌ها اطمینان حاصل کنند.
دینگ ارائه دهنده راهکار اتوماسیون حضور و غیاب
دینگ یکی از برترین ارائه دهنده‌های راهکار اتوماسیون حضور و غیاب با محصولات و خدمات مرتبط آماده ارائه خدمت به شماست، در صورت لزوم با کارشناسان ما در ارتباط باشید.
